Programa comunitari de salut reproductiva
- Servei de Programes i Intervencions Preventives. Agència de Salut Pública de Barcelona
El programa SIRIAN pretén reduir els embarassos no planificats i els embarassos adolescents en barris amb alta proporció de població nouvinguda. Els seus objectius, adreçats a dones i homes, adolescents i adults, són: 1) augmentar i millorar l'ús de contracepció efectiva, 2) incrementar els coneixements sobre contracepció i mètodes postcoitals, 3) promoure les actituds favorables al control de la natalitat i 4) facilitar l’accés als serveis sanitaris del barri en cas que sigui necessari.
El programa contempla la intersectorialitat, la participació comunitària, i l'equitat de gènere, classe i origen. Emmarcat a l'àmbit comunitari, i amb el lideratge de les taules de salut de barri, les activitats principals del programa inclouen la participació comunitària per la captació de participants, la derivació als serveis de salut sexual si s'escau, i una entrevista individual de 40 minuts amb una professional de salut pública en espais comunitaris (centres de joves, casals, centres comunitaris, socials o de salut, biblioteca, o en espais específics del centre de salut...).
El programa ha aconseguit millores significatives en l’ús de contracepció dels adolescents, en l’ús continuat de contracepció efectiva en persones adultes i joves i en els coneixements sobre contracepció i recursos, com ara on trobar anticoncepció d'emergència al barri. Respecte l'impacte, en els barris situats al tercil inferior de renda familiar disponible de Barcelona, entre 2005-10 (abans) i 2011-13 (després), la fecunditat adolescent en els barris on es va dur a terme el SIRIAN es va reduir un 30,3%, davant d'15,5% a la resta.
Aquesta pràctica està vinculada amb: salut, acció comunitària, prevenció, immigració i interculturalitat, barri.
Entre 2000 i 2008 Barcelona va experimentar una afluència sense precedents de persones immigrades d'altres països. Això es va associar a un augment de les taxes de fertilitat, però també de les taxes d'avortament i de fecunditat adolescent, que, entre les dones immigrants, van arribar a ser tres vegades superiors a les de la ciutat. Arreu del món, l’embaràs no planificat i l’embaràs adolescent són un reflex dels ingressos i de les desigualtats sòcio-econòmiques dels països, i de l'accés de les dones i les poblacions a l'educació, als serveis de salut i a la contracepció. En una ciutat com Barcelona, amb serveis sanitaris d'abast universal, les dones sense estudis primaris presenten fins a set vegades més embarassos no planificats i dues vegades més IVE que les dones amb més estudis. Aquestes desigualtats també eren i son paleses entre els barris de la ciutat, amb zones en les quals les taxes d'IVE i de fecunditat adolescent tripliquen les mitjanes.
En aquest context, l'any 2007 els serveis de salut pública de Barcelona van dissenyar una intervenció comunitària pilot per promoure la contracepció i reduir aquestes desigualtats, amb el propòsit d'avaluar-la i, en cas que fos efectiva, estendre-la. Després d'una cerca bibliogràfica, un acurat estudi qualitatiu sobre la maternitat i la planificació familiar en les diverses comunitats nouvingudes, i amb la col·laboració dels responsables dels serveis de salut sexual i reproductiva (ASSIR) i de l'Associació CEPS, i l'acord dels districtes municipals, es va desenvolupar i posar en marxa un programa de consell breu sobre contracepció a l'àmbit comunitari.
El marc conceptual del projecte es va inscriure en el model de determinants socials de la salut de la Comissió de Determinants Socials de l’OMS. En aquest marc l’estudi va hipotetitzar que les desigualtats socials vinculades a la classe social i a la diversitat cultural podien reduir-se amb una intervenció comunitària adreçada a modificar alguns determinants de l’entorn i personals. Un cop avaluat el projecte de manera integral, i a la llum dels seus resultats, l'Ajuntament i l'ASPB (Agència Salut Pública de Barcelona) van decidir estendre'l a totes les zones de Barcelona amb taxes elevades de fecunditat adolescent, com a indicador desfavorable de salut reproductiva.
El programa SIRIAN té l’objectiu general de reduir els embarassos no planificats i els embarassos adolescents en barris de Barcelona amb alta proporció de població nouvinguda. Els seus objectius específics són, d'acord amb les taules de salut comunitària de cada barri:
1) Augmentar l'ús de contracepció efectiva.
2) Incrementar els coneixements sobre contracepció i mètodes postcoitals.
3) Promoure les actituds favorables al control de la natalitat.
4) Facilitar l’accés als serveis sanitaris.
També es van adoptar alguns principis de forma transversal en el programa i en el disseny dels materials:
a) L’abordatge de la promoció de la salut reproductiva tenint en consideració les diverses creences i orígens.
b) La perspectiva de gènere, promovent la independència econòmica, l’educació, l’aprenentatge de la llengua i la incorporació al mercat laboral de les dones.
c) La prevenció de la discriminació amb un abordatge inclusiu del programa, que s'adreça tant a la població autòctona com a la immigrada.
d) La intersectorialitat i la participació comunitària en la implementació, seguiment i avaluació del programa, amb adaptació a la realitat de cada territori.
Pel que fa al col·lectiu destinatari, el programa està dirigit a dones de 14 a 49 anys i els homes de 14 a 39 anys residents als barris seleccionats. La intervenció pilot es va adreçar exclusivament a les dones, però més endavant es van incloure el nois i homes joves perquè alguns estudis, i una experiència pilot amb adolescents al Poble Sec, havien demostrat que tenien coneixements força limitats sobre mètodes anticonceptius i certa receptivitat a participar i canviar el seu comportament sexual. S'exclouen les persones que hagin adoptat un mètode anticonceptiu irreversible i les que planifiquen un embaràs.
Etapes
Disseny
- Mètode Intervention Mapping. Estudi d’indicadors quantitatius disponibles i ús de tècniques qualitatives (entrevista a informants claus d’entitats i comunitats immigrants i grups focals).
- Desenvolupament del programa pilot, en paral·lel a l’estudi qualitatiu, en dos barris amb una proporció elevada d'immigració i nivell socioeconòmic mitjà-baix de la ciutat (St. Antoni i Poble Sec).
Implementació
- Activitats principals, amb el lideratges de les taules de salut de barri: captació de participants, derivació als serveis de salut sexual, si s’escau, i entrevista individual.
- Avaluació de procés i resultats del programa en cada barri on s’implementa. Avaluació de l’ús de mètodes per part de les persones destinatàries del programa. En el cas dels adolescents, s'estudien, a més, determinants psicològics i conductes.
Extensió
- Desenvolupament del programa en períodes de tres anys en barris amb fecunditat adolescent elevada i a demanda del grup local de salut.
- Incorporació de la provisió dels serveis de l'Associació CEPS i el Centre Jove d'Anticoncepció i Sexualitats.
- Previsió de repetició del programa en determinats barris, per tal de reforçar la cobertura necessària.
Actors implicats
El programa es desenvolupa i emmarca a l'entorn comunitari, sota el lideratge de les taules de salut sexual i dels grups motors de salut de l'estratègia Barcelona Salut als Barris. Els agents comunitaris de les taules de salut de barri decideixen si el programa s'ha de dur a terme en la zona, com a resposta a una priorització i diagnòstic comunitaris. Si bé el contingut central del programa es estàndard, les taules l'adapten al seu context.
Cada barri estableix els espais comunitaris d'atenció (casals, centres de joves, biblioteca, centre de salut, altres centres comunitaris...) i els trams horaris i dies de prestació del servei. Els grups de treball de cada barri vetllen i segueixen el desenvolupament i incidències a la seva zona. El següent llistat presenta de forma esquemàtica els agents implicats en el desenvolupament del programa SIRIAN:
Agents implicats en el desenvolupament del programa SIRIAN:
- Servei de Programes i Intervencions Preventives (ASPB) - Impuls
- Centre Jove Anticoncepció i Sexualitats - Participació
- Estratègia Salut Sexual i Reproductiva Barcelona - Participació
- Institut Català de la Salut - Participació
- Taules de salut sexual Barcelona (Salut als Barris) - Participació
- Associació CEPS - Participació
- Districtes Municipals - Participació
Recursos
Pel que fa als recursos humans, el programa SIRIAN requereix treball col·laboratiu i una persona tècnica en salut (infermera, psicòloga...) amb formació en contracepció, per cada zona, que coordina el programa i fa les entrevistes. En el període avaluat van ser necessàries dues persones per fer les entrevistes dos cops, per tal de valorar els canvis abans i tres mesos després de la intervenció.
Pel que fa als recursos materials, són necessaris els espais comunitaris, cedits per entitats i administració. El SIRIAN s'ha dut a terme a Casals de Joves, entitats, biblioteques, centres cívics i en espais específics del CAP. En cada zona es busquen espais i horaris que facilitin l'accés de joves i persones adultes, en diferents ubicacions. Per altra banda, calen materials com preservatius, que es lliuren a cada entrevista, i una maleta en la qual hi ha una mostra de tots els mètodes. També calen materials gràfics, com cartells de difusió i fulletons per diverses comunitats i grups d'edat.
El programa inclou un projecte paral·lel en cada zona per editar una targeta informativa amb els llocs i horaris on trobar atenció sanitària, material preventiu, preservatius, anticoncepció d'emergència, informació i recolzament en cas d'embaràs. Cal, a més, lliurar un targeta T10 de transport a cada persona atesa, amb un cost aproximat de 10€. Es calcula al voltant de 25.000€ la implementació a cada zona (d’un, dos o tres barris segons nombre d’habitatnts) i any.
El programa SIRIAN va desenvolupar tres estudis avaluatius:
a) En població adolescent (menors de 20 anys) en Ciutat Meridiana, Torre Baró i Vallbona. Van participar 181 adolescents, dels quals 138 van completar el seguiment (76%). No va haver diferències entre les característiques sociodemogràfiques dels que van completar el seguiment i els que no ho van fer. El 55% eren noies, el 85% tenia entre 16 i 19 anys d'edat, i el 71% era d'origen immigrant. Després de la intervenció, van augmentar els coneixements i les creences sobre els preservatius no es van modificar. Les noies van augmentar un 11,9% la seva autoeficàcia de comprar i un 18,5% de portar condons. Els nois van augmentar un 9,9% la seva autoeficàcia de posar-se'ls, i els nois immigrants un 10,2% l'autoeficàcia de rebutjar relacions sense preservatiu. L'ús freqüent del preservatiu va augmentar un 8,2% entre els nois i l'ús de preservatiu en la última relació sexual va augmentar un 5,4%. La proporció que no va utilitzar cap mètode en l'última relació sexual es va reduir un 7,7%. El grup immigrant és el que va experimentar més canvis significatius en el conjunt de variables analitzades. Els resultats suggereixen que la intervenció millora l'ús de mètodes i modifica diversos determinants psicològics en adolescents de barris desfavorits, especialment entre els immigrants.
b) En tota la població atesa en Bon Pastor i Baró de Viver. Aquest estudi va avaluar els efectes del SIRIAN en l'ús de mètodes contraceptius entre els participants dels barris de Bon Pastor i Baró de Viver. El resultat primari va ser l'ús constant de mètodes anticonceptius efectius (ús òptim). Els resultats secundaris van ser l'ús incorrecte de mètodes efectius i l'ús de mètodes menys efectius estratificats pel sexe i l'estat de migració.
c) En tots els barris en el tercil inferior de renda familiar disponible de Barcelona. Les taxes de fertilitat adolescent en els barris intervinguts van experimentar un descens substancial i sostingut associat a la intervenció de consell comunitari SIRIAN. La millora de l'ús de mètodes anticonceptius mitjançant intervencions basades en la comunitat als barris amb una gran proporció de persones nouvingudes pot tenir un gran impacte en la salut reproductiva de les ciutats.
Entre les fortaleses del programa SIRIAN, destaquen els resultats positius en salut evidenciats en les avaluacions. A banda dels impactes en salut reproductiva, el programa contribueix a l’empoderament de les persones ateses, tant homes com dones, immigrants i autòctones, i també els agents comunitaris i les comunitats dels barris en general.
Per la seva banda, el projecte ha trobat dificultats (i ha buscat solucions) en els següents aspectes. D’una banda, el programa és, com tot programa comunitari, d'accés voluntari. Gran part dels seus efectes en indicadors poblacionals es relacionen amb la quantitat i proporció de persones de la població diana a les quals arribi. El programa arriba en proporcions variables a cada barri. Per exemple, a la Zona Nord els participants adolescents van constituir el 19% de la població resident del mateix grup d'edat.
D’altra banda, la dimensió reduïda de la mostra va impedir l'anàlisi estratificada per sexe i origen autòcton i immigrant. Finalment, una limitació de l'estudi pre-post en joves de Zona Nord està en el disseny no experimental, que, en no tenir grup de comparació, no permet descartar certes amenaces a la validesa interna. Tanmateix, el període dilatat de reclutament, l'absència d'intervencions simultànies i la magnitud de la millora porten a considerar que els canvis se deuen a la intervenció.
Finalment, pel que fa a la transferibilitat, el programa ha generat coneixement d'interès per als equips que el lideren a cada zona i per altres municipis i països. S’ha rebut l’interès d’altres administracions públiques per conèixer la pràctica i valorar la possibilitat de replicar-la en altres territoris. Un dels aspectes que més interessa és la capacitat resolutiva del programa, combinada amb la perspectiva poblacional i comunitària.
Professional/tècnic referent: Elia Díez – Telèfon 932384545 - ediez@aspb.cat
